6 Minuten
Nauji įrodymai kelia iššūkį 40 metų standartui širdies priepuolio priežiūroje
Per daugiau nei keturis dešimtmečius beta adrenoblokatoriai buvo įprasta terapijos dalis pacientams, atsigaujantiems po miokardo infarkto (širdies priepuolio). Tačiau tarptautinis REBOOT tyrimas — iki šiol didžiausias atsitiktinai kontroliuojamas tyrimas šiuo klausimu — nustatė, kad tęsti beta adrenoblokatorių vartojimą po išrašymo iš ligoninės nėra aiškaus klinikinio pranašumo pacientams, kurių kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija (LVEF) išliko normali. Dar labiau neramina tai, kad iš anksto apibrėžtoje pogrupių analizėje buvo aptiktas padidėjęs nepageidaujamų rezultatų rizikos signalas tarp moterų, kurioms paskirti šie vaistai po nekomplikuoto infarkto.
Tyrimo dizainas, mastas ir pagrindiniai rezultatai
REBOOT tyrimas įtraukė 8 505 pacientus iš 109 ligoninių Ispanijoje ir Italijoje. Dalyviai, patyrę nekomplikuotą miokardo infarktą ir išrašyti su išsaugota kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija, buvo atsitiktinai paskirstyti arba tęsti beta adrenoblokatorių vartojimą, arba jo nevartoti. Visi kiti gairėmis grindžiami gydymo elementai buvo tiekiami nuosekliai abiejose grupėse, o pacientai stebėti mediana apie 3,7–4 metus.
Pagrindiniai galutiniai taškai buvo bendrojo mirtingumo rodiklis, pakartotinis miokardo infarktas ir hospitalizacija dėl širdies nepakankamumo. Visoje tiriamoje populiacijoje reikšmingų statistinių skirtumų tarp pacientų, gydytų beta adrenoblokatoriais, ir negavusių jų nebuvo nustatyta vertinant kompozitinį mirčių, pakartotinių infarktų ar hospitalizacijų dėl širdies nepakankamumo dažnį. Šie neutralaus pobūdžio rezultatai kelia klausimą dėl įprasto beta adrenoblokatorių skyrimo pacientams su išsaugota LVEF po nekomplikuoto miokardo infarkto.
Svarbus pogrupio rezultatas: lyčiai specifinis saugumo signalas
Įterptasis papildomas pogrupio tyrimas, paskelbtas kartu su pagrindine REBOOT ataskaita, atskleidė klinikinę reikšmę turintį lyties skirtumą. Moterims, paskirtoms beta adrenoblokatoriais, buvo didesnė absoliutinė mirtingumo rizika (apie 2,7 procentinio punkto daugiau per stebėjimo laikotarpį) palyginti su moterimis, negavusiomis beta adrenoblokatorių. Šis padidėjęs pavojus buvo stebimas ypač tarp moterų, kurių skilvelio funkcija buvo visiškai normali (LVEF ≥ 50%). Vyrų grupėje toks nepageidaujamų rezultatų padidėjimas nebuvo pastebėtas.
Kontekstas: kodėl praktika gali keistis
Ankstesniais laikais beta adrenoblokatoriai po infarkto buvo plačiai priimti, nes ankstyvieji tyrimai — atlikti tuo metu, kai reperfuzijos strategijos ir papildoma terapija buvo ribotos — parodė mirtingumo naudos. Beta adrenoblokatoriai mažina miokardo deguonies poreikį ir mažina mirtinų aritmijų riziką. Tačiau ūminė širdies priežiūra gerokai pažengė: greita koronarinė reperfuzija, plačiau vartojami statinai, AKF inhibitoriai/ARB/ARNI, antitrombocitinė terapija ir šiuolaikinės antrinės prevencijos strategijos sumažino infarkto dydį ir aritmijų riziką.
„Terapijos vystėsi, ir absoliutus naudos dydis, anksčiau priskiriamas beta adrenoblokatoriams, gali nebegalioti pacientams, kurių širdis atsinaujina su išsaugota funkcija,“ sakė dr. Borja Ibáñez, kuris pristatė REBOOT rezultatus. „Kai miokardo pažeidimo apimtis maža, papildoma terapija, nesuteikianti jokios papildomos naudos — bet turinti šalutinių poveikių — verta peržiūrėjimo.“
Saugumas, šalutinis poveikis ir gydymo našta
Beta adrenoblokatoriai paprastai laikomi saugiais, tačiau jie siejami su šalutiniais poveikiais, galinčiais pabloginti gyvenimo kokybę: nuovargiu, bradikardija (lėtas širdies ritmas), fizinio krūvio netoleravimu ir seksualinės funkcijos sutrikimais. Daugelis pacientų po MI jau vartoja kelis vaistus, todėl nereikalingų medikamentų atsisakymas gali supaprastinti režimą, pagerinti atitikimą gydymui ir sumažinti nepageidaujamų reiškinių riziką.
REBOOT tyrėjai pabrėžė, kad tyrimas buvo skirtas pacientams su nekomplikuotu miokardo infarktu ir išsaugota LVEF. Pacientai su sumažinta išstūmimo frakcija, simptominiu širdies nepakankamumu ar kitomis indikacijomis beta adrenoblokatoriams nebuvo pagrindinė tiriamoji populiacija; esami įrodymai toliau remia beta adrenoblokatorių naudą tokiais atvejais.
Reikšmė gairėms ir klinikinei praktikai
Pagrindiniai tyrėjai ir dalyvavusios institucijos, įskaitant Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC) bei bendradarbius Mount Sinai ir Mario Negri institute, tvirtina, kad duomenys yra pakankamai stiprūs, kad paskatintų peržiūrėti gairių rekomendacijas po MI pacientams su išsaugota skilvelio funkcija. REBOOT papildė pastarųjų reikšmingų tyrimų gaires — tokių kaip SECURE (polipilio strategijos) ir DapaTAVI (SGLT2 inhibitoriai vožtuvų ligose) — kurie taip pat prisidėjo prie kardiovaskulinės praktikos atnaujinimų.
Jei gairių komitetai priims REBOOT išvadas, klinikai gali nustoti rutininiu būdu skirti beta adrenoblokatorius pacientams, atgavusiems normalią išstūmimo frakciją po nekomplikuoto miokardo infarkto, ir palikti vartojimą tik tiems, kuriems yra aiškios indikacijos, pavyzdžiui, sumažėjusi LVEF arba simptominės aritmijos.
Ekspertų įžvalga
Dr. Maya Thompson, klinikinė farmacologė ir kardiovaskulinės tyrėja (fiktyvus asmuo), komentuoja: „REBOOT yra svarbus pavyzdys, kada peržiūrime įsitvirtinusias praktikas atsižvelgdami į šiuolaikinę priežiūrą. Turime suderinti istorinius duomenis su dabartiniais rezultatais. Nereikalingos terapijos pašalinimas gali sumažinti šalutinį poveikį ir leisti sutelkti išteklius į intervencijas, kurios suteikia aiškios papildomos naudos. Vis dėlto sprendimus turi priimti individualiai — kai kuriems pacientams beta adrenoblokatoriai vis dar gali būti naudingi atsižvelgiant į aritmijų riziką, gretutines ligas ar LVEF pokyčius laikui bėgant.“
Kiti žingsniai ir tolimesni tyrimai
Reguliavimo institucijos ir profesinės draugijos peržiūrės REBOOT duomenis, kad nuspręstų, ar gairių nuostatos turėtų būti atnaujinamos. Tolimesni tyrimai gali analizuoti lyčiai specifinio signalo mechanizmus, farmakokinetinius skirtumus ar sąveikas su kitomis po MI taikomomis terapijomis. Ilgalaikės registracijos taip pat galėtų stebėti rezultatus, kai keisis skyrimo praktika.
Išvada
REBOOT tyrimas meta iššūkį ilgai galiojusiai paradigmai, parodydamas, kad nėra bendros klinikinės naudos iš įprasto beta adrenoblokatorių vartojimo po nekomplikuoto miokardo infarkto pacientams su išsaugota kairiojo skilvelio funkcija, ir kelia saugumo klausimų dėl moterų šioje pogrupio dalyje. Šie rezultatai pagrindžia išrašomų vaistų pervertinimą, siekiant vengti nereikalingos medikamentų naštos, ir pabrėžia būtinybę atnaujinti rekomendacijas, atsižvelgiant į šiuolaikinę ūminę kardiovaskulinę priežiūrą. SEO raktiniai žodžiai: beta adrenoblokatoriai, miokardo infarktas, kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija, REBOOT tyrimas, širdies ligos.
Quelle: scitechdaily
Kommentare